二、拒賠或解約案件之型態 （一）定義： 1.形式審查拒賠件：理賠案件經檢視其事故原因及其所附證明文件 或契約狀態等形式因素，即可明確判斷不符保險契約約定之理賠 要件者。 2.實質實查拒賠件：理賠案件須透過事故原因調查後，保險公司才 得據以判斷不符保險契約約定之理賠要件者。 （二）形式審查拒賠件 1.申請檢附文件不全（如未提供診斷證明書），且經保險公司要求 於一定期間內補正而未補正。 2.依所附申請文件即可判斷不符承保範圍（如疾病事故申請傷害保 險金理賠、非重大疾病申請重大疾病保險金）。 3.於停效期間或非保險契約有效期間發生之保險事故。 （三）與醫療因素有關之實質審查拒賠件 1.投保前之既往症 2.非屬契約條款約定之手術項目 3.屬處置而非手術 4.門診手術 5.非屬條款約定之特定手術項目 6.非因意外傷害導致之失能或身故（如病發猝死後倒地） 7.罹患疾病未據實告知 （四）與醫療因素無關之實質審查拒賠件 1.除外責任（如酒後駕騎車） 2.不保事項（如從事汽車等之競賽或表演） 3.須經司法調查認定者（如要保人或受益人之故意行為）