參、核保實務作業準則 一、保險利益之審核 1.保險利益的存在與否是攸關保險契約是否成立的基本要件。 2.就人身保險而言，保險利益係指要保人對於被保險人之生命或身體 因具有利害關係而可享有之合法的經濟利益。要保人會因為被保險 人之身體受傷或死亡時遭受損失，以致於經濟上產生困難。簡而言 之，即被保險人發生保險事故，對被保險人造成「直接傷害」，或 對要保人造成「間接傷害」之利害關係。 3.保險利益存在的主要目的為避免逆選擇及防止道德危險發生。 4.要保人對於下列各人之生命或身體有保險利益： ．本人或其家屬 ．生活費或教育費所仰給之人 ．債務人（視公司經營政策決定，例：房貸壽險） ．為本人管理財產或利益之人（視公司經營政策決定，例：重要人 物保險） 二、要保資料之蒐集與承保條件的決定 要保資料可藉由要／被保險人於要保書填寫之基本資料、告知事項、 聲明事項，業務員招攬報告及其他補充資料獲知。核保人員為進行危 險選擇（評估）原則上應依循的核保重要事項如下： 1.一般核保事項 ．要／被保險人完善的基本資料 審核要保文件確定所有基本資料、投保內容、告知事項、簽名 及業務招攬報告等，均確實填寫完整。 保持所有要保文件之完整，避免任意塗改。 評估被保險人所屬職業之工作環境與潛在的危險，給予適切的 職業等級或職業加費。 瞭解投保動機及目的，排除潛在逆選擇或道德風險。 依循公司核保規定，完整紀錄核保過程。 首期保險費必須按公司規定之繳交期限及繳交方式交付，避免 衍生保單效力爭議。 ．遵守人身保險及其他相關法規之規定 審核以未滿十四歲之未成年人為被保險人者，其人身保險（含 增值）及傷害保險契約合計之保額上限是否符合目前主管機關 公告喪葬費用的額度（200 萬）。 審核保險業務員是否取得相關資格及證照，符合銷售保險商品 之規定。 核保人員需具備「保險業招攬及核保理賠辦法」規定之資格。 審核高額、高齡保險契約時應遵守壽險公會所頒佈「人身保險 業高額保險契約招攬及核保自律規範」之規定，綜合考量要保 人、被保險人之財務、健康狀況等各項因素，決定恰當之承保 條件。 遵守「洗錢防制法」相關規定，於審核以現金繳付首期保費且 金額在新台幣 100 萬元（含等值外幣）以上之保件時，應確 認要、被保險人身份及投保動機。對鉅額保費（公司自訂）之 保件行使契約撤銷權要求退還所繳保費者，亦應按上述原則專 案處理，防制其藉投保為洗錢之行為。 核保人員執行核保業務時，若對要保書、聲明書、批註書等文 件是否曾經按主管機關規定之方式審查有所疑義時，應向公司 權責單位反映。 ．符合公司投保規則 依精算部門呈報主管機關之商品內容、特性及費率結構，審查保 障範圍、投保年齡、投保金額及可承受的體位。 2.財務核保事項 ．財務核保的意義 財務核保是指核保人員由財務的角度來衡量被保險人的實際經濟 需求及續期支付保險費的能力與其投保金額是否相當的核保程序 。 ．財務核保的目的 排除不當的保障設計、有效防止道德危險的發生及避免過多失效 保單。 ．財務核保的主要考量方向 財務核保的審核重點在於被保險人保額的大小、投保險種、投保 目的、年收入、年齡、家庭狀況、工作技能與專業等因素。 ．財務核保評估的項目 職業穩定性。 資產負債狀況：要保人保費繳納能力與保額配合的狀況、保費 與年收入若未有適當比例，則誘發道德風險及造成停效保單的 機率愈高。 收入來源：應符合長期持續且穩定的特性，例：薪資、佣金、 經常性獎金、兼職收入。 保險需求：保障生活、教育經費、遺產節稅或贈與。 有效保額：在計算有效保額時，必須對保單的類型、意外身故 給付或遞延增值等情況一併考慮進去。 保費繳交合理性：應審核保險費與收入搭配是否合理，以避免 保單過早失效。投資型保險、萬能保險之目標保險費有不同計 劃或在範圍內保戶可自由選擇繳交金額者，亦應注意其合理性 。 ．生存調查：核保人員對財務狀況有疑義時，可透過調查人員進行 訪查，以排除道德風險。 3.健康狀況評估事項：審核所有被保險人健康相關之資料，重要事項 如下： ．被保險人外觀特徵：身體殘障、體格胖瘦、氣色。 ．既往病史：判斷是否已痊癒、需追蹤觀察、易復發或無法治癒。 ．現症：高血壓、糖尿病、慢性肝炎等。 ．家族病史：遺傳性疾病－地中海貧血、蠶豆症等。 ．體檢結果：為利於了解被保險人身體健康情況，可要求體檢及加 作相關檢驗項目，再依其結果作出最適切之承保決定。 ．病歷、診斷書： 藉以得知被保險人疾病的確切診斷、治療方式及復原狀況。 針對二項以上之疾病合併存在時，應考量其對疾病可能發生的 乘數效應，適度調整承保條件。 4.其他核保評估事項 ．生活習慣：抽煙、飲酒或藥物服用情形、駕車紀錄等。 ．休閒活動：潛水、駕駛輕型航空器等。 ．投保狀況：是否近期投保？是否有同業附加條件承保或未承保紀 錄？ 5.承保條件的決定 ．核保人員依蒐集之要保資料加以評估分類，給予適切的承保條件 ： 符合險種預定死亡率或發生率者，給予標準體承保。 若核保評估不符合預定死亡率或發生率者，則依風險高低給予 不同的承保條件：加費（短期或長期加費）或除外責任（批註 ）之方式處理。 若核保評估被保險人危險程度不明確或已嚴重超過預定死亡率 或發生率者，不予承保、延期或拒保。 ．再保險之安排： 檢視保額是否符合公司自動再保合約額度。 針對超過自動再保合約額度上限的高額保件及體況已逾自動再 保合約所能承受危險等級的被保險人，安排臨時再保險分散承 保危險。 三、電話、銀行保險、電子商務等行銷通路核保特別注意事項 除上述各項核保處理準則外，不同行銷通路另應遵守特別之注意事項 ： 1.電話行銷業務 電話行銷業務，係指保險業透過電話行銷中心由電話行銷人員從事 招攬保險並經要保人同意於電話線上成立保險契約之業務。其核保 特別注意事項如下： ．審核電話行銷人員，是否具備保險業務員登錄資格。 ．保險契約應經由保戶同意後親自簽名確認，否則需按下列規定辦 理： 審核要保人與被保險人是否為同一人，且年滿二十歲。 審核銷售之商品是否為傳統型人壽保險、健康保險、年金保險 及傷害保險。 審核投保金額是否符合各公司人壽保險及健康保險所規定之免 體檢額度，且為免體檢及免告知之保件。 審核傷害保險之保險金額是否符合不得超過新台幣 600 萬元 之規定。 ．電話行銷之過程與成交紀錄應經要保人同意全程錄音並備份存檔 。 2.銀行保險業務 銀行保險業務，係指保險公司直接或透過保險代理人或保險經紀人 以銀行為保險商品行銷通路，由銀行提供營業場所、辦公設備或人 力從事招攬保險之業務。其核保特別注意事項如下： ．審核從事保險業務招攬之行員，是否具備保險業務員或投資型商 品保險業務員登錄資格。 3.電子商務（網際網路投保） 電子商務指要保人端電腦經由網路與保險公司電腦連線，無須親赴 保險公司櫃台，即可直接取得保險公司所提供之各項非法令所禁止 或限制之保險服務。其核保特別注意事項如下： ．審核網路投保及簽發電子保單之險種範圍是否為旅行平安險、傷 害保險、傳統型定期人壽保險與傳統型年金保險。 ．審核要保人、被保人是否為同一人。 ．遵守壽險公會訂定之「保險業經營電子商務自律規範」核保相關 要求。