參、理賠實務作業準則 健全的理賠作業可避免不當的給付，履行保險公司的責任，確保保戶 的權益，而理賠審查是理賠作業的主軸，理賠人員除需知悉理賠的理 論及實務，對於公司的核保政策、商品特性、行銷體系及活動、保全 服務均應了解，方可作出正確的理賠判斷，同時可提供適當之理賠對 策予決策人員參考。 一、各類理賠案件一般審核要點： 1.檢核被保險人之基本資料是否正確，是否為公司有效保戶。 2.理賠申請及證明文件是否正確齊全。 3.保險事故是否在保單有效期間內。 4.欲申請之項目是否與投保內容相符。 5.有無涉及除外責任。 6.先前是否有任何影響該件理賠之給付；另如本次的理賠事故日與上 次理賠給付日甚為接近，則需注意是否為同一事故重複申請。 7.理賠給付金額、給付方式及給付對象是否正確。 8.拒賠依據是否恰當。 二、壽險／完全失能理賠案件審核要點： 1.被保險人在訂約二年後因疾病身故，則縱有告知不實，保險公司也 因已超過行使契約解除權的時效而不能有所主張。故審核重點為文 件是否齊全、契約是否有效、受益人是否適格。 2.被保險人倘在訂約二年內因疾病身故，首先需依據其死因，先行了 解是短期造成之急性病症，或屬長期慢性病症，應調查了解投保時 是否違反告知義務。 3.完全失能是否符合定義，可依失能診斷書、調閱病歷、訪視被保險 人等方式確認，倘為兩年內致完全失能，需確認是否涉及告知不實 。 三、醫療理賠案件審核要點： 1.疾病住院醫療是否需符合等待期之規定。 2.醫療院所及診治者是否有合格執照。 3.事故發生日與投保始期若甚為接近，則應進一步確認排除係投保以 前發生的事故。 4.慢性病症若短期即出險者，通常需調查，確認是否涉及既往症或告 知不實；如屬急症，亦需了解是否為慢性病之急性發作。 5.住院天數、門診次數與醫療費用是否合理，是否超出約定的給付限 額。 6.判斷是否有住院之必要，手術或治療方式是否與診斷病名有關，若 屬美容、整型、選擇性手術等未符條款約定者，應不予理賠。 7.若為高額理賠件，應注意同業之通報，防範住院浮濫意圖不當得利 之情況。 四、意外險理賠案件審核要點： 1.是否符合意外（外來突發非由疾病所引起）之定義，原則上案情明 確的理賠案件，由診斷書、警方筆錄等認定即可，但對於有爭議的 案件或涉及道德風險案件，可請保戶提供意外事故證明文件。 2.導致意外的原因是否涉及除外責任或除外期間，事故經過是否合理 ，有否涉及道德風險。 3.是否為事故後 180 日內確定失能，超過 180 日才致失能者可考 量案情有無直接因果關係，整體評估後作一合理是否理賠的判斷。 4.核傷及確定失能程度，是否符合保單條款所訂之失能等級。機能喪 失之失能診斷書，需注意核發醫院的品質，如有需要應再確認。 5.事故發生時之職業等級是否較投保告知之職業等級為高？若需比例 理賠時，應有明確證據。 五、喪失工作能力理賠案件審核要點： 1.造成喪失工作能力的原因為意外或疾病，倘為疾病所致且為短期出 險，需調查確認有無違反告知。 2.是否符合喪失工作能力之定義，是否持續經過免責期而仍處於喪失 工作能力狀態中，符合保險給付開始的約定。 3.被保險人投保時與事故時的工作內容與職位是否相同，目前是否失 業中，是否有增長喪失工作能力期之虞。 4.被保險人倘為自營業者，或工作地點與住家屬同一處，則需注意其 喪失工作能力是否有拖延之情形。 5.若為受雇者則應了解服務之工廠、公司的組織是否正常，對於請假 是否有一定規範，及被保險人是否有不願意回去工作的情形。 6.倘喪失工作能力期超過平均值甚高時，需進一步了解原因為何，是 否確切在喪失工作能力狀態中。 六、疑有重大道德風險之理賠案件（詐死、謀殺、自殘等）審核要點： 1.確認要保書簽名是否為被保險人親簽，防範冒名投保情事。 2.死亡證明書有無偽造之情形，若死亡證明書係國外經濟落後之國家 所開出，尤應注意死亡是否確實發生。 3.受益人與被保險人的關係為何，倘為債權人、朋友、同居人、已離 婚之配偶等均需特別注意。 4.投保的商品是否為低保費高保障的險種或投保至免體檢之最高限額 。 5.要求業務人員提供招攬報告，了解保戶投保經過是否有異常。 6.訪談受益人、家屬、朋友、同事，確認事故經過，收集資訊，發覺 疑點。 7.陌生主動投保且短期密集投保者，應詳查疑點。 8.若有保險詐欺之具體事證可通報保險犯罪防治中心及檢警單位協助 偵辦。 七、理賠調查： 1.調查目的 理賠調查的目的係在確保理賠結果的正確性、公平性，亦即在了解 保戶身體、職業、經濟等情況及保險事故的真相，以作為理賠上重 要的參考依據，透過此項程序亦可獲得理賠案件實情，避免詐欺事 件，故實為理賠作業重要的一環。 2.調查作業 近年來，由於個人隱私權日益受到社會關注，是故理賠調查必需取 得合法授權，以便從各方面獲得具體的證據。調查一般可分為事故 調查與病歷調查。 ＜1＞事故調查包括直接訪談被保險人、受益人、家屬的直接調查，或 以側面訪問被保險人之鄰居、親友、同事及相關人員的間接調查 ，及檢警筆錄的調閱。 ＜2＞病歷調查為病歷調閱，多數醫療院所要求以公文、付費方式調閱 病歷，亦有採問診、自行抄錄之方式。病歷內容應包含：病歷號 碼、初診日期、主訴或病史、診斷結果、治療期間、是否健保就 診、病理檢驗或其他相關檢查記錄等。 3.調查報告 調查報告不應包含個人觀點，不宜加入過多的形容詞或情緒性文字 ，避免不必要的誤導或聯想，需客觀、公正、詳實的記錄事實真相 。 八、遵守「洗錢防制法」相關規定： 1.現金給付保險金時，應要求受益人、領款人提供身份證明文件，並 保留相關憑證；對要求取消支票禁止背書轉讓者，應瞭解其動機， 並做適當之註記。 2.查核受益人變更之過程是否正常合理。 3.查核保險給付之對象，其受領金額與其職業或身分是否正常合理。