肆、個人健康險 (含癌症保險) ： 一、醫療保險： (一) 每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金條款 應依住院醫療費用保險單示範條款內容辦理。前揭示範條款第六條 住院醫療費用保險金之給付第一至第五款應保留，僅第六款得依商 品之設計作列舉規範。 (二) 每次住院各項保險金限額、或每次住院總限額僅得擇一辦理，前述 限額應於成本合理反應。 (三) 除外責任 (原因) 三款、除外責任 (事故) 六款，應依示範條款辦 理。因傷害所致須牙齒手術或裝設義齒、義肢等附屬品者，得約定 有金額限制，惟計算說明應配合該項限制確實反應。 (四) 得約定「以有全民健保承保而未以該身份就醫」的給付限制。 (五) 以無社保身份者為承保對象之保單應另行設計商品，並應約定「以 無社保身份承保而以社保身份就醫」的給付方式。若商品設計上可 以克服者，不在此限。 (六) 保險金的申領得視限額方式增列「及醫療費用明細」 (採各項保險 金限額時) 、「或醫療費用明細」 (採每次住院總限額時) 。若約 定醫療費用收據「正本」者，應依照示範條款第十七條說明欄說明 三、四，於要保書揭露、約定退保費、並由要保人簽署同意；惟同 一公司銷售二張以上予同一保戶，不得引用之。申領時若無「正本 」，公司應以「日額」方式給付。 (七) 醫療險請領保險給付如須收據正本，應參「住院醫療費用保險單示 範條款」第十七條說明三辦理。 (八) 醫療險契約生效保險責任應即開始，如因險種特性須另訂觀察期間 者，宜於「疾病」或「重大疾病」之定義訂定。 (九) 日額型醫療保險，如約定因遭受意外傷害事故所致裝設義齒、義肢 、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品，裝設費用如何給付，宜予明 確規範給付方式。 (十) 醫療住院日額給付每日不得超過五千元。 二、癌症保險： (一) 被保險人身故或全殘時未領取「初次罹患癌症保險金」者應退還其 解約金或未滿期保費給要保人，並應將「初次罹患癌症保險金」終 身僅領一次反映於費率中。 (二) 癌症保險係以癌症為承保事故，不宜將原位癌予以排除。. (三) 終身防癌健康保險之「身故後診斷」條款所約定之給付，對於「未 曾住院」而作病理檢查者，應有其適用，故不宜以「最後一次『住 院』之始日」推定為罹患癌症之日。 三、豁免保險費： (一) 豁免保費附約應以主契約要保人為被保險人。 (二) 豁免保險費附約如訂有主契約終止、要保人通知終止該附約或主契 約變更為繳清或展期保險時，其效力即行終止之條款時，宜請注意 對於已處於豁免保險期間之附約，公司如何規範之問題。 (三) 豁免保險費附約發生保險事故，而豁免主契約及其附加附約之保險 費時，宜請公司參照年金保險之精神，應限制要保人不得終止主契 約及其附加附約 (含原豁免保費附約) 。 (四) 附約為一年期、保證續保，主契約被保險人身故、殘廢或達最高續 保年齡時，附約 1.若已在豁免保費期間者，應使繼續有效或提供轉換為主約的權利 。 2.若未在豁免保費期間者，其附約處理方式如左： (1) 即行終止、並退還未到期保費，或 (2) 繼續有效至當期已繳保費期間屆滿為止。 (五) 豁免保費條款 (包括納入主約或以附約方式辦理) 是否有實質意義 ？如全殘豁免保費、重大疾病豁免保費等與主約給付條件重複等情 形。併請各公司檢視其現行保單是否已有類似情形。 四、重大疾病： (一) 「重大疾病」應考慮非因疾病所致「癱瘓」、「重大器官移植手術 」者，不受觀察期間之限制。 (二) 重大疾病健康險中，訂有被保險人全殘退還保險費之條款時，宜請 注意全殘之情況與重大疾病之定義如發生競合，公司應有規範二者 如何給付之條款。 五、其他： (一) 保單條款限制給付項目或給付次數者 (如癌症不包括原位癌、骨髓 移植手術限終身一次、義乳重建限每側終身一次等) ，其計算費率 之相關發生率應予配合。 (二) 得約定停效後應以體檢報告書申請復效。 (三) 契約的終止不得另作「已申領給付者不得終止」之約定。 (四) 健康保險契約之被保險人因身故致本契約效力終止時，不論本契約 是否已領有任何一種保險金，保險公司應主動退還解約金或未滿期 保險費給要保人，但本契約已給付身故保險金且其他給付成本之計 算已考慮死亡脫退因素者，不在此限，惟應於要保書上或條款上揭 露。 (五) 健康險條款如訂有保險人於保戶申請給付時，得對被保險人身體檢 查之約定條文，或訂有不同醫院或醫師有不同診斷時，公司得另指 定醫院或醫師診斷之條文者，送審時請提具必要性說明。 (六) 健康保險契約年齡錯誤之處理，如訂有真實年齡超過公司承保年齡 限度者，其契約無效之條款時，宜請注意保險法第一百二十二條有 關人壽保險之規定，依第一百三十條並不在健康險準用之列。 (七) 終身健康保險屬家庭式保單者，其配偶、子女等被保險人之定義中 ，不宜有保險年齡 (在契約有效期間內之被保險人年齡) 之限制。 (八) 先天性疾病是否承保，各公司得自行設計，惟需於費率中反映。另 對於不承保先天性疾病之公司應於簡介、要保書、條款中明列所稱 先天性疾病之具體名稱，並於簡介、要保書中以較大字體及不同顏 色標明，如非其明列之疾病則視為承保範圍。 (九) 傷殘給付保險金亦為殘廢給付，一次給付與分次給付乃給付方式不 同，與年金性質不同，故不受年金給付每年不超過一百二十萬元之 限制；惟仍應依殘廢等級表之給付比例給付。 (十) 健康險最高投保金額不得超過一千萬元。 (十一) 殘廢扶助保險金之給付每年最高為二百四十萬元。 (十二) 新推出之健康險保單中其各項給付成本之計算，應採用公司之經 驗資料或最新之行政院相關機構或醫院之統計資料為基礎評估費 率；並就未來趨勢分析加以考量反應。 (十三) 除癌症保險外之健康險其觀察期間以三十日為限，並應於計算基 礎內排除觀察期間之保費，且復效時不得再約定有觀察期間。 (十四) 長期健康保險須說明風險控制方式，如有無保費調整機制、有無 限額或自負額、如何安排再保等。 (十五) 長期健康險繳費期間十年 (含) 以下者不得使用脫退率，繳費期 間超過十年以上且使用脫退率而無解約金者，應併同主要給付項 目於險種名稱下方標註揭露；其以附約方式承保者，該附約效力 除因被保險人死亡或要保人申請終止附約而得終止外，其餘應予 繼續有效，以確保被保險人權益；但附約已繳費期滿，豁免保費 期間或因保險事故發生保險給付當中，附約仍應繼續有效。 (十六) 特定族群保險，如學生保險，應考慮其族群及區域特性，就該族 群各種疾病之發生率反映於費率中。