法規名稱: | 保險業招攬及核保作業控管自律規範 |
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修正日期: | 民國 111 年 12 月 20 日 |
第 21 條
各會員應將下列實支實付型醫療保險(含傷害醫療)副本理賠之控管措施
納入公司內部之核保處理制度及程序,並確實執行:
一、每一被保險人投保實支實付型醫療保險(含日額或實支實付給付擇一
之商品)之張數上限三張,上開上限於醫療保險及傷害醫療保險採分
別計算。另保戶原已投保一張實支實付型醫療(傷害醫療)商品,另
行向同一保險公司投保一張銜接原給付限額之具自負額商品者,該張
自負額商品可不列入張數計算,又整體保險業可不計入上開張數計算
之自負額商品於醫療保險及傷害醫療保險分別以一張為限。
二、下列保險商品之實支實付型醫療保險,得不計入張數計算。但同一被
保險人以網路方式辦理投保旅行平安保險並附加實支實付傷害醫療保
險(不包含海外突發疾病醫療健康保險)者,限投保一張:
(一)政策性保險(例如依「高級中等以下學校辦理學生團體保險辦法」
辦理之學生團體保險、依大學法規定辦理之大專院校學生團體保險
、依「災害防救法」辦理之防災救難人員保險)。
(二)由要保單位負擔保費之團體保險。
(三)旅行平安保險。
(四)微型保險。
(五)登山綜合保險。
(六)汽(機)車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險所含之
實支實付型傷害醫療保險商品。
(七)住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內
特定事故傷害保險所含之實支實付型傷害醫療保險商品。
(八)信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險或內含之全程
保障傷害保險所含之實支實付型傷害醫療保險商品。
(九)海域活動綜合保險。
三、新銷售之保單應按前開規定辦理,被保險人於實施日前投保之醫療保
險或傷害醫療保險有效契約如有已超過張數三張上限之情事者,續保
時得不適用前開規定,惟在保單件數未低於三張前,不得再承保新契
約。