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第 五 章 健康保險
第 一 節 醫療保險
五十二、每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金條
款應依「住院醫療費用保險單示範條款」內容辦理。示範條款第
六條住院醫療費用保險金之給付第一至第四款應保留，僅第五款
得依商品之設計作列舉規範。
五十三、實支實付型醫療保險之每次住院各項保險金限額或每次住院總限
額僅得擇一辦理，前述限額應於成本合理反應。
五十四、實支實付型醫療保險之被保險人以全民健保身分投保，不以全民
健康保險身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院診療
，致各項醫療費用未經全民健康保險給付者，其給付方式應依「
住院醫療費用保險單示範條款」規定辦理。
五十五、因傷害所致須牙齒手術或裝設義齒、義肢等附屬品者，得約定有
金額限制，惟其費率應配合該項限制確實反映。
五十六、實支實付型醫療保險保險金的申領得視限額方式增列「及醫療費
用明細」（採各項保險金限額時）、「或醫療費用明細」（採每
次住院或每次事故總限額時）。
五十七、實支實付型醫療保險商品其保險金之理賠應符合損害填補原則，
並依據「住院醫療費用保險單示範條款」約定之理賠機制辦理。
前項保險金之理賠原則及特別提醒事項聲明書，應於要保書或要
保文件中揭露，並由要保人簽署同意。
依其他法令投保或主管機關另有規定之實支實付型醫療保險商品
，其保險金之理賠得不受第一項前段規定之限制。
五十八、實支實付型醫療保險商品不得於醫療保險金給付條文中增列有關
「合理且必需」之文字及條件。
五十九、醫療險契約生效保險責任應即開始，如因險種特性須另訂等待期
間者，宜於「疾病」或「重大疾病」之定義訂定，惟其費率應再
配合該等待期間確實反映。
六十、（刪除）
第 二 節 癌症保險
六十一、保險契約中訂有「初次罹患癌症保險金」給付者，應對「初次罹
患」有明確定義，並應將「初次罹患癌症保險金」終身僅領一次
於費率中反映。
六十二、癌症保險係以癌症為承保事故，不宜將原位癌予以排除。
第 三 節 豁免保險費
六十三、豁免保費附約應以主契約要保人為被保險人。
六十四、豁免保險費附約發生保險事故，而豁免主契約及其附加附約之保
險費時，非經被保險人同意，要保人不得終止主契約及其附加附
約（含原豁免保費附約）。
第 四 節 重大疾病
六十五、「重大疾病」及「特定傷病」應考慮非因疾病所致者，不受等待
期間之限制。
六十六、重大疾病健康保險中，訂有被保險人完全失能退還保險費之條款
時，該完全失能之情況與重大疾病之定義發生競合時，公司應有
規範二者如何給付之條款，並考慮給付與訂價基礎之一致性。
六十七、重大疾病及癌症保險於投保時之等待期間最長得為九十日，且復
效時不得再約定有等待期間，送審商品時應說明等待期間訂定之
必要性與合理性。另為兼顧保戶之合理期待，各公司應於健康保
險商品之各式銷售文件及保單條款之明顯處，以粗黑或鮮明字體
顯著標示疾病等待期間之相關約定，並於招攬時向保戶妥為解說
。
第 五 節 其他
六十八、保單條款限制給付項目或給付次數者（如癌症不包括原位癌、骨
髓移植手術限終身一次、義乳重建限每側終身一次等），其計算
費率之相關發生率應予配合。
六十九、契約的終止不得另作「已申領給付者不得終止」之約定。
七十、健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終
止時（除保險契約已使用脫退率計價者外），不論保險契約是否已
領有任何一種保險金，保險公司應主動給付解約金或退還未到期保
險費給要保人，但保險契約有解約金者，需以解約金方式給付。前
述解約金之給付或未到期保險費之退還，均需於要保書及條款中揭
露。
七十一、（刪除）
七十二、終身健康保險屬家庭式保單者，其配偶、子女等被保險人之定義
中，不宜有保險年齡（在契約有效期間內之被保險人年齡）之限
制。
七十三、先天性疾病是否承保，各公司得自行設計，惟需於費率中反映。
另對於不承保先天性疾病之公司應於簡介、要保書、條款中明列
所稱先天性疾病之具體名稱，並於簡介、要保書中以較大字體及
不同顏色標明，如非其明列之疾病則視為承保範圍。
七十四、（刪除）
七十五、（刪除）
七十六、（刪除）
七十七、健康保險保單中其送審內容涉及各項給付成本之計算者，應依第
一百八十四點規定引用統計資料為基礎評估費率；並就未來趨勢
分析加以考量反應。
前項所稱引用統計資料，公司應以國內統計資料為主，倘有公司
本身經驗資料者，應併同納入評估；倘參採再保險公司資料者，
應詳予瞭解說明資料來源之妥適性。
七十八、除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險，其等待期間最長以三
十日為限，且復效時不得再約定有等待期間。健康保險等待期間
之保險費應於計算基礎內排除。
非保證續保之一年期健康保險，其等待期間保險費之排除，應於
承保之第一年度充分反映。
七十九、長年期健康保險應有給付限額或保費調整機制，並說明其風險控
管措施。
八十、長年期健康保險繳費期間未滿十年者不得使用脫退率，繳費期間十
年（含）以上且使用脫退率而無解約金者，應併同主要給付項目於
險種名稱下方標註揭露。
八十一、長年期健康保險以附約方式承保者，其效力依下列原則處理，並
於保單條款中配合規範：
（一）主契約辦理減額繳清保險：不得約定予以終止，惟繳費方式得
作適當之約定處理。
（二）主契約辦理展期定期保險及主契約終止契約時：得由公司自行
決定處理方式，惟該附約至少得持續至該附約該期已繳之保險
費期滿後終止，另已繳費期滿者（或已達豁免保險費者）或因
保險事故發生保險給付當中者、主契約因遭強制執行終止而附
加之附約無解約金者、主契約因遭強制執行終止且其已足以清
償前述強制執行所列債務而附加之附約有解約金者，不得終止
。
八十二、具保險費調整機制之長年期健康保險商品應依下列事項辦理：
（一）保單條款中需載明：
1.保險公司向主管機關申請調整保險費率之條件。
2.不得針對個別被保險人身體狀況調整。
3.需訂定每次調整保費之上限。
4.書面通知要保人有關新費率之時間。
5.載明以新費率計收保險費之時點。
6.載明要保人不同意新費率之處理方式。
（二）檢附簽署人員有關費率調整方法與費率增加具合理性等之說明
書與聲明書。
（三）檢附「保費調整機制作業準則」應包括：
1.啟動保費調整機制前之風險控管。
2.啟動保費調整機制時之相關作業。
3.啟動保費調整機制後之風險控管。
八十三、各公司得設計重大燒燙傷程度分級給付保險金之商品，各級重大
燒燙傷保險金之給付比例得由公司自訂，惟保費對價應予相對反
映，並應確實建立經驗資料，俾作為日後調整費率之依據。前述
重大燒燙傷程度，應依全民健康保險重大傷病範圍規定辦理。
八十四、除癌症保險外，保險契約不得約定「被保險人若於等待期間內罹
患癌症，契約即行終止」。
八十五、一般重大疾病保險被保險人若於等待期間內罹患任一重大疾病，
保險公司得不予給付，惟不得將其終止。
八十六、健康保險商品採用脫退率者，應就「考慮脫退率無解約金」及「
不考慮脫退率有解約金」兩種情形做一比較分析，內容至少包括
保險費及準備金。
八十七、健康保險商品之續保不得有等待期間之約定。
八十七之一、一年期非保證續保之個人健康保險，應於要保書、銷售文件
（包含規劃建議書、簡介及廣告文宣等文書）、保險單首頁
及保險單條款中標示該保險商品為非保證續保，前述字體應
不小於其他說明內容字體並應以鮮明字體印刷。
八十七之二、保險公司設計失能扶助保險商品，不得引用傷害保險單示範
條款之失能程度與保險金給付表。但配合其他法令設計之保
險商品不在此限。
前項失能扶助保險商品，係指定價涉及疾病所致失能發生率
，或疾病失能後死亡率之保險商品。但不含豁免保費保險商
品。