參、核保實務作業準則 一、保險利益之審核 1.保險利益的存在與否是攸關保險契約是否成立的基本要件。 2.就人身保險而言，保險利益係指要保人對於被保險人之生命或身體 因具有利害關係而可享有之合法的經濟利益。要保人會因為被保險 人之身體受傷或死亡時遭受損失，以致於經濟上產生困難。簡而言 之，即被保險人發生保險事故，對被保險人造成「直接傷害」，或 對要保人造成「間接傷害」之利害關係。 3.保險利益存在的主要目的為避免逆選擇及防止道德危險發生。 4.要保人對於下列各人之生命或身體有保險利益： ．本人或其家屬 ．生活費或教育費所仰給之人 ．債務人（視公司經營政策決定，例：房貸壽險） ．為本人管理財產或利益之人（視公司經營政策決定，例：重要人 物保險） 二、要保資料之蒐集與承保條件的決定 要保資料可藉由要／被保險人於要保書填寫之基本資料、告知事項、 聲明事項，業務員招攬報告及其他補充資料獲知。核保人員為進行危 險選擇（評估）原則上應依循的核保重要事項如下： 1.一般核保事項 ．要／被保險人完善的基本資料 審核要保文件確定所有基本資料、投保內容、告知事項、簽名 及業務招攬報告等，均確實填寫完整。 保持所有要保文件之完整，避免任意塗改。 評估被保險人所屬職業之工作環境與潛在的危險，給予適切的 職業等級或職業加費。 瞭解投保動機及目的，排除潛在逆選擇或道德風險。 依循公司核保規定，完整紀錄核保過程。 首期保險費必須按公司規定之繳交期限及繳交方式交付，避免 衍生保單效力爭議。 ．遵守人身保險及其他相關法規之規定 審核以未滿十四歲之未成年人為被保險人者，其人身保險（含 增值）及傷害保險契約合計之保額上限是否符合目前主管機關 公告喪葬費用的額度（200 萬）。 審核保險業務員是否取得相關資格及證照，符合銷售保險商品 之規定。 核保人員需具備「保險業招攬及核保理賠辦法」規定之資格。 審核高額、高齡保險契約時應遵守壽險公會所頒佈「人身保險 業高額保險契約招攬及核保自律規範」之規定，綜合考量要保 人、被保險人之財務、健康狀況等各項因素，決定恰當之承保 條件。 遵守「洗錢防制法」相關規定，於審核以現金繳付首期保費且 金額在新台幣 100 萬元（含等值外幣）以上之保件時，應確 認要、被保險人身份及投保動機。對鉅額保費（公司自訂）之 保件行使契約撤銷權要求退還所繳保費者，亦應按上述原則專 案處理，防制其藉投保為洗錢之行為。 核保人員執行核保業務時，若對要保書、聲明書、批註書等文 件是否曾經按主管機關規定之方式審查有所疑義時，應向公司 權責單位反映。 ．符合公司投保規則 依精算部門呈報主管機關之商品內容、特性及費率結構，審查保 障範圍、投保年齡、投保金額及可承受的體位。 2.財務核保事項 ．財務核保的意義 財務核保是指核保人員由財務的角度來衡量被保險人的實際經濟 需求及續期支付保險費的能力與其投保金額是否相當的核保程序 。 ．財務核保的目的 排除不當的保障設計、有效防止道德危險的發生及避免過多失效 保單。 ．財務核保的主要考量方向 財務核保的審核重點在於被保險人保額的大小、投保險種、投保 目的、年收入、年齡、家庭狀況、工作技能與專業等因素。 ．財務核保評估的項目 職業穩定性。 資產負債狀況：要保人保費繳納能力與保額配合的狀況、保費 與年收入若未有適當比例，則誘發道德風險及造成停效保單的 機率愈高。 收入來源：應符合長期持續且穩定的特性，例：薪資、佣金、 經常性獎金、兼職收入。 保險需求：保障生活、教育經費、遺產節稅或贈與。 有效保額：在計算有效保額時，必須對保單的類型、意外身故 給付或遞延增值等情況一併考慮進去。 保費繳交合理性：應審核保險費與收入搭配是否合理，以避免 保單過早失效。投資型保險、萬能保險之目標保險費有不同計 劃或在範圍內保戶可自由選擇繳交金額者，亦應注意其合理性 。 ．生存調查：核保人員對財務狀況有疑義時，可透過調查人員進行 訪查，以排除道德風險。 3.健康狀況評估事項：審核所有被保險人健康相關之資料，重要事項 如下： ．被保險人外觀特徵：身體殘障、體格胖瘦、氣色。 ．既往病史：判斷是否已痊癒、需追蹤觀察、易復發或無法治癒。 ．現症：高血壓、糖尿病、慢性肝炎等。 ．家族病史：遺傳性疾病－地中海貧血、蠶豆症等。 ．體檢結果：為利於了解被保險人身體健康情況，可要求體檢及加 作相關檢驗項目，再依其結果作出最適切之承保決定。 ．病歷、診斷書： 藉以得知被保險人疾病的確切診斷、治療方式及復原狀況。 針對二項以上之疾病合併存在時，應考量其對疾病可能發生的 乘數效應，適度調整承保條件。 4.其他核保評估事項 ．生活習慣：抽煙、飲酒或藥物服用情形、駕車紀錄等。 ．休閒活動：潛水、駕駛輕型航空器等。 ．投保狀況：是否近期投保？是否有同業附加條件承保或未承保紀 錄？ 5.承保條件的決定 ．核保人員依蒐集之要保資料加以評估分類，給予適切的承保條件 ： 符合險種預定死亡率或發生率者，給予標準體承保。 若核保評估不符合預定死亡率或發生率者，則依風險高低給予 不同的承保條件：加費（短期或長期加費）或除外責任（批註 ）之方式處理。 若核保評估被保險人危險程度不明確或已嚴重超過預定死亡率 或發生率者，不予承保、延期或拒保。 ．再保險之安排： 檢視保額是否符合公司自動再保合約額度。 針對超過自動再保合約額度上限的高額保件及體況已逾自動再 保合約所能承受危險等級的被保險人，安排臨時再保險分散承 保危險。 三、電話、銀行保險、電子商務等行銷通路核保特別注意事項 除上述各項核保處理準則外，不同行銷通路另應遵守特別之注意事項 ： 1.電話行銷業務 電話行銷業務，係指保險業透過電話行銷中心由電話行銷人員從事 招攬保險並經要保人同意於電話線上成立保險契約之業務。其核保 特別注意事項如下： ．審核電話行銷人員，是否具備保險業務員登錄資格。 ．保險契約應經由保戶同意後親自簽名確認，否則需按下列規定辦 理： 審核要保人與被保險人是否為同一人，且年滿二十歲。 審核銷售之商品是否為傳統型人壽保險、健康保險、年金保險 及傷害保險。 審核投保金額是否符合各公司人壽保險及健康保險所規定之免 體檢額度，且為免體檢及免告知之保件。 審核傷害保險之保險金額是否符合不得超過新台幣 600 萬元 之規定。 ．電話行銷之過程與成交紀錄應經要保人同意全程錄音並備份存檔 。 2.銀行保險業務 銀行保險業務，係指保險公司直接或透過保險代理人或保險經紀人 以銀行為保險商品行銷通路，由銀行提供營業場所、辦公設備或人 力從事招攬保險之業務。其核保特別注意事項如下： ．審核從事保險業務招攬之行員，是否具備保險業務員或投資型商 品保險業務員登錄資格。 3.電子商務（網際網路投保） 電子商務指要保人端電腦經由網路與保險公司電腦連線，無須親赴 保險公司櫃台，即可直接取得保險公司所提供之各項非法令所禁止 或限制之保險服務。其核保特別注意事項如下： ．審核網路投保及簽發電子保單之險種範圍是否為旅行平安險、傷 害保險、傳統型定期人壽保險與傳統型年金保險。 ．審核要保人、被保人是否為同一人。 ．遵守壽險公會訂定之「保險業經營電子商務自律規範」核保相關 要求。

保險業進行保險商品研發時，應確實執行下列事項： 一、評估保險商品之妥適性及合法性。 二、評估保險費水準與市場競爭力。 三、評估系統行政之可行性。 四、評估政策目標並確立可行作法，對於保險商品設計之專業注意義務、 善良管理人義務、目標市場及消費者權益保障等事項均應有具體構想 。 五、設計保險商品時，不得有虛偽、詐欺、誇大宣傳保險業績效，或其他 足致他人誤信之行為。 六、評估風險控管機制有效性。 七、評估保險商品之特性對於六十五歲以上之客戶之潛在影響及各種不利 因素，包括評估是否適合銷售予六十五歲以上之客戶。

銀行應建立檢核客戶繳交保險費資金來源，是否為投保前三個月內該銀行 之貸款、定存解約利息免打折或透過該銀行辦理之解約、保險單借款，以 及客戶與其往來交易所提供相關財務資訊具一致性之機制。 銀行將要保文件送交保險業完成核保作業前，應指派非銷售部門之人員， 對於下列客戶，就全部要保案件辦理電話、視訊或遠距訪問。但對於購買 無保單價值準備金之保險商品（不包括健康保險）、小額終老保險、保險 期間在三年以下之傷害保險或無生存保險金之房貸壽險商品之客戶，不適 用之： 一、就繳交保險費之資金來源為貸款、定存解約利息免打折或保單借款之 客戶，應明確告知其所將面臨之相關風險，以及最大可能損失金額。 二、就繳交保險費之資金來源為解約之客戶，應明確告知其因終止契約後 再投保所產生之保險契約相關權益損失情形。 三、對於六十五歲以上之客戶，應依客戶所購買保險商品不利於其投保權 益之情形進行關懷提問，確認客戶瞭解保險商品特性對其之潛在影響 及各種不利因素。但保險商品之特性經保險業依保險商品銷售前程序 作業準則第六條第七款規定評估不具潛在影響及各種不利因素者，不 在此限。 銀行發現前項電話、視訊或遠距訪問有不符合規定或違反客戶本意之情事 ，應於保險業完成核保作業前通知該保險業及客戶為補正或採取有利於客 戶之處置。 銀行針對第二項電話、視訊或遠距訪問應經受訪者同意全程錄音或錄影， 並留存電話、視訊或遠距訪問錄音或錄影紀錄備供查核，保存期限不得低 於保險契約期滿後五年或保險業未承保確定之日起五年。 金融控股公司或銀行轉投資成立之保險代理人公司準用前四項規定。

經紀人公司及銀行將要保文件送交保險業完成核保作業前，應就下列事項 ，對客戶進行電話、視訊或遠距訪問： 一、確認符合保險業招攬及核保理賠辦法第六條第一項第五款、第六款及 第八款所定事項。 二、就繳交保險費之資金來源為貸款、定存解約利息免打折或保險單借款 之客戶，應明確告知其所將面臨之相關風險，以及最大可能損失金額 。 三、就繳交保險費之資金來源為解約之客戶，應明確向其告知因終止契約 後再投保所產生之保險契約相關權益損失情形。 四、對於六十五歲以上之客戶，應依客戶所購買保險商品不利於其投保權 益之情形進行關懷提問，確認客戶瞭解保險商品特性對其之潛在影響 及各種不利因素。但保險商品之特性經保險業依保險商品銷售前程序 作業準則第六條第七款規定評估不具潛在影響及各種不利因素者，不 在此限。 經紀人公司及銀行將有關文件送交保險業辦理要保人或受益人變更、保險 單借款及終止一部或全部契約之申請，應於保險業完成作業前對客戶進行 電話、視訊或遠距訪問，以確認其本意。 第一項及前項電話、視訊或遠距訪問之保險種類及比例，由主管機關另定 之。 銀行應建立檢核客戶繳交保險費資金來源，是否為投保前三個月內該銀行 之貸款、定存解約利息免打折或透過該銀行辦理之解約、保險單借款，以 及客戶與其往來交易所提供相關財務資訊具一致性之機制。對於下列客戶 應指派非銷售部門之人員，就全部要保案件辦理第一項電話、視訊或遠距 訪問，不適用前項所定保險種類及比例之規定： 一、繳交保險費之資金來源為解約、貸款、定存解約利息免打折或保險單 借款之客戶。 二、對於年齡六十五歲以上且所購買保險商品有不利於其投保權益之客戶 。但保險商品之特性經保險業依保險商品銷售前程序作業準則第六條 第七款規定評估不具潛在影響及各種不利因素者，不在此限。 購買無保單價值準備金之保險商品（不包括健康保險）、小額終老保險、 保險期間在三年以下之傷害保險或無生存保險金之房貸壽險商品之客戶， 不適用第一項第二款至第四款及前項客戶電話、視訊或遠距訪問之規定。 金融控股公司或銀行轉投資成立之保險經紀人公司準用前二項規定。 經紀人公司及銀行發現電話、視訊或遠距訪問有不符合規定或違反客戶本 意之情事，應於保險業完成核保作業前通知該保險業及客戶為補正或採取 有利於客戶之處置。 經紀人公司及銀行針對電話、視訊或遠距訪問應經受訪者同意全程錄音或 錄影，並留存電話、視訊或遠距訪問錄音或錄影紀錄備供查核，保存期限 不得低於保險契約期滿後五年或保險業未承保確定之日起五年。