立同意書人（以下簡稱本人）同意貴公司基於（由各會員公司視業務需求 載明）需要，得依據個人資料保護法及保險法第一百七十七條之一第二項 管理辦法所規定之範圍內（包含轉送予有業務往來之再保險公司辦理再保 險核保或理賠業務），蒐集、處理及利用本人之病歷、醫療及健康檢查個 人資料。 此致 ○○○○人壽保險股份有限公司 立同意書人（即被保險人）簽名：＿＿＿＿＿ 法定代理人簽名：＿＿＿＿＿ 中 華 民 國 年 月 日