| 法規名稱： | ○○人壽保險股份有限公司財務狀況告知書參考範本 |
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| 公發布日： | 民國 100 年 06 月 15 日 |
一、要／被保險人姓名：
二、要／被保險人之工作狀況：
1.公司名稱／營業項目（含個人任職董監事／經理人及獨資／合夥事
業負責人企業名錄）
2.是否為股東？持有股份？
3.職位及工作性質／年資
4.公司營業額及稅前利潤
5.總資產／負債總額
三、要／被保險人之財務狀況：
1.動產（如定存、股票、股票質押資訊等）
2.不動產之市價及座落地點
3.年薪資收入（含紅利獎金）
4.其他收入（房租、利息等）
5.往來銀行名稱及存款額度
6.借貸種類及負債總額（例如：銀行借款資訊、退票／拒往資訊、信
用卡資訊、債務協商還款金額資訊、逾期催收或呆帳資訊（含票信
））
四、要／被保險人之住所狀況
五、投保目的（例如：保障需求、理財／資金運用、退休規劃、子女教育
經費…等）
六、其他與本件投保有關之資料，請一併附於本告知書上提供本公司參考
。
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要／被保險人聲明事項：
1.本人（含要保人及被保險人，以下同）已盡可能的提供完整且真實之資
料，做為 貴公司審核本人投保保險契約的依據。本人保證以上所陳之
資料並無隱瞞或不實而足以影響 貴公司對此報告書之評估及接受性。
2.本人（要保人、被保險人）同意 貴公司得因核保需要，查詢本人在聯
合徵信中心之相關授信紀錄。（為避免爭議，本項內容將視未來聯合徵
信中心是否同意提供資料再行決定是否增列）
備註：○○人壽依「電腦處理個人資料保護法」之相關規定，對本人之個
人資料，不得透露予不相關之第三人。
要保人簽名：
被保險人簽名：
法定代理人簽名：
招攬單位／業務員簽名：
填寫日期：民國 年 月 日