本保單之招攬人員（或業務員）為○○○：□是 □不是 您投保目的及需求（可複選）： □保障 □子女教育經費 □退休規劃 □房屋貸款 □其他 您所投保的商品保額為（幣別）○○萬，投保時所繳保費為（幣別）○○ 元，並已完成且了解投資風險屬性評估結果，且能確認本商品滿足您的需 求，您也願意承擔投資風險？□是 □否 為保障您的權益，在您投保本商品當時，本契約各項書面文件（如建議書 、風險告知書、要保書與重要事項告知書）是否為您本人親自簽名？□是 □不是 您所投保的這個商品的相關費用與投資風險是否已經清楚了解？ □已了解 □仍不了解 您知道保單於送達的翌日起算 10 日內，得以書面檢同保單向本公司撤銷 契約： □已了解 □仍不了解 您所投保的這張保單，在您所繳的保費中需扣除保費費用及危險保費後的 餘額才會進入投資帳戶： □知道 □原不知道，解釋後已清楚 □原不知道，解釋後仍不清楚 這張保單投資標的計價貨幣單位為○幣，因此於配息、中途部分提領、解 約或滿期給付時會有匯率風險，此匯率漲跌的風險將由您自行承擔： □知道 □原不知道，解釋後已清楚 □原不知道，解釋後仍不清楚 您是否了解若中途部份提領或提前解約，贖回保單帳戶價值時，須以市價 為準給付，並無投資方面的保證？ □知道 □原不知道，解釋後已清楚 □原不知道，解釋後仍不清楚 【本問項適用於後收費用型之商品】 您是否知道在投資配置日起第一年度解約、部分提領或身故而須贖回保單 帳戶價值時，給付金額需扣除解約費用？ □知道 □原不知道，解釋後已清楚 □原不知道，解釋後仍不清楚 【以下問項適用於有保本率設計之商品】 您是否了解這個商品滿期保本率為多少？ □100 ％以上 □100％－80％ □80 ％以下 您是否了解這個商品所謂「保本」係指保證「投資本金」而不是您所繳的 保險費？ □知道 □原不知道，解釋後已清楚 □原不知道，解釋後仍不清楚 您是否了解這個商品的滿期保證金額（滿期保險金），是以您所繳保費扣 除保費費用及危險保費後，依投資配置日當天換算為○幣的金額，並非以 投保當時所繳的保險費（台幣）為計算基準，且須持有至滿期日時，始可 享有該投資標的發行或保證機構所提供之保證？ □知道 □原不知道，解釋後已清楚 □原不知道，解釋後仍不清楚